談兒童的注意力不足過動症

陳珠墐

高雄榮總 兒童神經科主治醫師

在一般大眾未認知到「注意力不足過動症」是一特定的慢性生理疾病，是需要醫療的評估及協助之前，患有這些症狀的小朋友常常在下述的兩種命運下長大：一被認定為不聽話、不受教的小孩，常被責罵與處罰；另一是老一輩的觀念，覺得小孩子嘛，現在不懂事長大就好了；這兩種態度都不是非常好。要知道專注力及持續力等是神經功能良好時所呈現的一種表現，當相關的神經功能有狀況時，他們就出現問題了，因此需要的是醫療專業的介入與幫忙！

因為這種症狀被家長帶來門診（或者是老師的建議）求診的孩童越來越多，是真的越來越多？還是一樣多，只是現在了解到要尋求醫療的協助？我們覺得應該是後者！根據統計，注意力不足過動症的盛行率佔學齡兒童的百分之三到七，也就是一班約三十人的班級裡就有一到三人，男比女多。這些孩子主要表現無法持續注意力、調節活動量及控制衝動，而造成困擾及妨礙，也不符合年齡及發展的程度。其實上述的這些神經功能是隨著年齡的增加而呈現出發展性的動態成長，例如我們大概不會要求一歲的孩子要乖乖坐著聽話，但三歲的孩子可能就不一樣了，到了五歲我們通常會期望能遵守班上秩序、坐在椅子上聽講；也就是隨著年齡的增加我們會有不同的期望與要求。

注意力不足過動症的病因由神經心理、神經藥理及腦部影像的許多研究證據都顯示執行專注力的主要額葉紋狀體路徑上的神經傳導系統在此症的病理生理上扮演了重要的角色，這也解釋了藥物能提升及活化了這些神經傳導物質的功能也因此改善了臨床症狀。基因遺傳因素顯然也有著重要的角色，其他如早產或腦傷史，環境中如鉛、酒精、古柯鹼及菸草的曝露也都有可能是有關的原因。

要診斷注意力不足過動症有時候確實有困難，因為它不像糖尿病或高血壓，測個血糖值或量個血壓就知道了；相反的它到底是不是一個問題可以非常主觀，也跟每個人的忍受度差異有關，即使同一個行為，可能每個人的感受及解讀都不同。在診斷過程我們一定先詢問詳細的病史、執行身體及神經學檢查，有無可能合併其他生理或心智疾病，有無學習上的障礙（這些問題可能造成續發性的注意力缺陷）。目前的診斷是採第四版DSM診斷標準：主要兩大核心症狀為注意力不足及過動/衝動（如下表），每九項中有六項或以上且持續至少六個月，並且不符年齡發展程度而有適應障礙。這些症狀要在七歲前就出現了、在兩個或以上的不同情境（如家中、學校或其他場合）皆出現且非肇因於一些發展性疾病或精神及心智疾病。其實以下這些行為表現每個小孩都多多少少有一些，因此很重要的一點就是要注意有沒有因此而造成課業學習上，與同學、老師、及家人等人際互動關係上，及團體生活秩序和諧上的困擾及障礙。

           注意力不足過動症的治療以合併藥物及行為治療的效果最佳。行為心理治療家長隨時可進行：唸書環境單純化，勿玩具電視全擺旁邊；採取鼓勵獎賞及負向增強法來建立好的規矩及消除不適切的行為，盡可能減少辱罵體罰，一方面沒有多大的用處，一方面徒增彼此的對立與緊張；我們常建議家長盡可能放大孩子的優點，縮小他們的缺點，表現好一點時就不吝給予讚美來逐步建立好習慣，也給孩子自信心。行為心理治療的理論書籍很多，也希望家長多攝取相關資訊，根據個別不同的狀況，找出最合適的方法，一起來幫助孩子。藥物治療則必須要有醫師的處方了，目前在台灣的第一線藥物選擇是一種成分為methyphenidate的中樞神經活化劑，有短效（ritalin，中文藥名為利他能）及長效（concerta，中文藥名為專思達）兩種劑型，若經共同討論後家長也同意使用，則我們會由低劑量及低頻次開始投與，逐漸慢慢的加藥可減緩像是頭痛、胃口不好等副作用，也可密切注意副作用之有無。一但開始藥物治療總希望家長能確實執行藥囑，勿有一搭沒一搭的服用，藥物並非要一輩子服用，若在症狀嚴重時藉由藥物改善核心症狀且建立正向的生活模式，則隨著年齡的增加核心症狀逐漸緩解時，藥物治療亦可逐漸減量甚至停藥。有些家長覺得長大就好了，又太趨於樂觀，或許即使不處理長大後也比較能坐的住，但這段時期的不愉快、負面的經驗都將對日後有著深遠及終身的影響，因此問題不會憑空消失，相反地會越來越多、越來越複雜及難處理。家長及家庭因素不是造成此症的主因，但在決定這類孩子們的病程變化及預後上，絕對是非常重要的因素！

    學校老師對此症的了解也是非常重要，越來越多的老師知道這是一種慢性健康問題，這些小孩子是需要幫助及支持的。

    40-60 %患者仍持續症狀至成人，核心症狀可能有些改善，但會以其他問題呈現，這就不是本文討論的重點了。